Comment fonctionne le parcours de soins coordonnés en 2025 ?

Qu'est-ce que le parcours de soins coordonnés ? 

Le parcours de soins coordonnés est une organisation mise en place pour améliorer le suivi médical et l'efficacité des soins. Il impose à l'assuré de déclarer un médecin traitant, qui devient l'interlocuteur principal pour orienter vers des spécialistes si nécessaire.

Ce dispositif a été instauré par la réforme de l'Assurance Maladie de 2004. L'objectif affiché : limiter le recours direct et excessif aux spécialistes, mieux coordonner le suivi médical et réduire les dépenses de santé. Depuis, plusieurs ajustements ont été intégrés, notamment pour préciser les cas particuliers du dispositif et renforcer le rôle des complémentaires santé.

Comment fonctionne le parcours de soins coordonnés ?

Déclaration du médecin traitant à l'Assurance maladie

La première étape pour entrer dans le parcours de soins coordonnés, c'est de déclarer un médecin traitant auprès de l'Assurance Maladie. Cette démarche simple peut se faire en ligne via le compte Ameli ou directement chez le praticien, à condition qu'il utilise une carte Vitale et la télétransmission.

Bon à savoir :

En cas de changement de situation comme un déménagement, il vous sera possible de modifier cette déclaration à tout moment, sans justification.

Consultation et orientation par le médecin traitant

Lorsqu'une consultation avec un spécialiste est nécessaire, le médecin traitant oriente l'assuré vers le professionnel adapté. Cette orientation est un passage obligatoire pour bénéficier du meilleur remboursement. Les cas typiques concernent :

• les consultations de cardiologie, dermatologie, rhumatologie, etc. ;
• les examens complémentaires prescrits (IRM, analyses biologiques, radiographies) ;
• le suivi régulier de maladies chroniques.

Remboursements : ce que vous devez savoir pour éviter les mauvaises surprises

Respecter le parcours de soins coordonnés permet de bénéficier d'un remboursement optimal par la Sécurité sociale. Concrètement, lorsqu'un patient consulte un professionnel de santé en suivant les règles du parcours, la prise en charge est basée sur le tarif de convention, avec un taux de 70 % pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1.

En revanche, si le patient sort du parcours — par exemple en consultant directement un spécialiste sans passer par le médecin traitant — le taux de remboursement tombe à 30 % au lieu de 70 %. Cette différence représente un reste à charge important, surtout si la consultation est facturée avec dépassement d'honoraires.

Voici un exemple concret pour comprendre la différence de remboursement avec parcours de soins et sans : 

• avec parcours de soins :
  tarif de la consultation : 30 euros
  taux de remboursement Sécurité sociale : 70 % → 21 euros remboursés
  reste à charge (hors mutuelle) : 9 euros
• hors parcours de soins :
  taux de remboursement réduit : 30 % → 9 euros remboursés
  reste à charge (hors mutuelle) : 21 euros

Résultat : 12 euros de différence, soit plus du double à votre charge. 

Contrats responsables : une obligation pour les mutuelles de respecter le parcours de soins

Depuis 2006, les contrats responsables définissent un cadre légal pour les complémentaires santé. Ils visent à inciter les assurés à respecter le parcours de soins, tout en encadrant les niveaux de remboursement.

Un contrat santé est dit “responsable” s'il :

• incite à déclarer un médecin traitant et à respecter le parcours coordonné ;
• ne rembourse pas la partie couverte normalement l'Assurance Maladie en cas de non-respect du parcours ;
• prend en charge certains soins essentiels (optique, dentaire, audiologie) selon des plafonds définis par la loi.

La grande majorité des contrats distribués aujourd'hui sont responsables. En clair, cela signifie que même avec une mutuelle, sortir du parcours entraîne un reste à charge non remboursé.

Les exceptions qui permettent un accès aux spécialistes hors parcours de soins coordonnés

Certaines spécialités médicales sont accessibles sans passer par le médecin traitant, même dans le cadre du parcours de soins. Il s'agit d'exceptions prévues par la réglementation :

• gynécologue : pour les examens de prévention, le suivi de grossesse, ou une contraception ;
• ophtalmologue : pour un bilan visuel ou le renouvellement de lunettes ;
• stomatologue : pour des soins dentaires précis hors chirurgie lourde ;
• psychiatre ou neuropsychiatre : uniquement pour les jeunes de 16 à 25 ans.

D'autres cas particuliers permettent également un accès direct à un professionnel de santé, sans réduction des remboursements :

• consultation en urgence médicale,
• hospitalisation directe,
• situation de déplacement ou d'absence de médecin traitant disponible,
• patient atteint d'une affection de longue durée (ALD) avec protocole de soins validé,
• en cas d'accident du travail.

Dans ces conditions, l'Assurance Maladie considère que l'accès au soin justifie une exception au parcours coordonné, sans pénaliser l'assuré sur le remboursement.