Franchise médicale : tout ce qu'il faut savoir

La franchise médicale est un concept relativement nouveau en France. Découvrez ce qu'est la franchise médicale, comment elle fonctionne et quels sont ses avantages.

Qu'est-ce que la franchise médicale ?

La franchise médicale, mise en place depuis le 1er janvier 2008 par l'article 52 de la loi n°2007-1786, est un prélèvement à la charge des assurés opéré par l'Assurance maladie. Il est effectué sur le remboursement des médicaments, des actes paramédicaux et transports sanitaires. Ce prélèvement a pour but de limiter le déficit budgétaire de l'Assurance maladie. La franchise médicale sert également à responsabiliser les assurés et limiter les dépenses de santé surnuméraires.

Quand la franchise médicale s'applique-t-elle ?

Si la franchise médicale est prélevée sur lors des remboursements sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires, les conditions d'applications ne sont pas les mêmes en fonction des prestations :

• l'ensemble des médicaments sont soumis à la franchise médicale sauf ceux non remboursés par l'Assurance maladie, ceux délivrés sans prescription médicale car non couverts, et les dispositifs médicaux comme les pansements.
• les actes paramédicaux sont concernés s'ils sont dispensés par un auxiliaire médical ;
• les véhicules sur lesquels s'appliquent la franchise médicale sont : les taxis conventionnés, les véhicules sanitaires et les ambulances. Les transports en véhicules personnels, les transports en commun et les transports d'urgence comme le SAMU ne sont pas concernés.

Quel est le montant de la franchise médicale ?

Le montant de la franchise médicale est déduit directement des remboursements de l'Assurance maladie et figurent sur les relevés de remboursement de la Sécurité sociale. Les montants de la franchise sont de :

• 0,50 euro par boite de médicaments ou unité de conditionnement (comme les flacons par exemple) ;
• 0,50 euro par acte paramédical ;
• 2 euros par transport sanitaire, et donc 4 euros pour un aller-retour, que le transporteur change ou non.

Elle ne s'exerce pas sur les médicaments, actes paramédicaux ou transports sanitaires dans le cadre d'une hospitalisation.

Si l'assuré bénéficie du tiers payant, la franchise médicale sera déduite du prochain remboursement, peu importe sa nature, pour l'assuré ou ses ayants droit.

Quel plafond pour la franchise médicale ?

Plusieurs plafonds existent en termes de franchise médicale. Un premier plafond annuel a été fixé à 50 euros. Au-delà, aucune franchise médicale ne pourra être prélevée aux assurés. Un plafond journalier existe par ailleurs. Il s'applique sur les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Il permet de restreindre le nombre de fois qu'un assuré doit s'affranchir de la franchise médicale au cours d'une même journée. La Sécurité sociale ne peut pas demander de franchise au-delà de :

• 2 euros par jour pour les actes paramédicaux ;
• 4 euros par jour pour les transports sanitaires.

Quelle différence avec la participation forfaitaire ?

La franchise médicale est à distinguer de la participation forfaitaire qui elle est appliquée lors de consultations chez un médecin généraliste ou spécialisé. Elle est notamment prélevée lors d'examen de radiologies ou à la suite d'analyses de biologie médicale. Le montant de cette participation forfaitaire obligatoire s'élève à 1 euro et a un plafond annuel de 50 euros par personne par an.

Forfait hospitalier et franchise médicale

Il convient de ne pas confondre la franchise médicale et le forfait hospitalier. Ce dernier est appliqué sur les frais d'hébergement et d'entretien durant une hospitalisation. Pour le forfait hospitalier, l'assuré doit régler 20 euros par jour dans les services de médecine, chirurgie ou obstétrique en hôpital ou en clinique et de 15 euros par jour en service psychiatrique d'un établissement de santé. Contrairement à la franchise médicale, il n'existe pas de plafond pour le forfait hospitalier.

Votre mutuelle santé à partir de 4,87€ par mois

Grâce à Assurland.com, comparez gratuitement vos assurances personnelles en quelques minutes pour être protégé au meilleur prix !

Je compare

Remboursement de la franchise médicale 

La franchise médicale n'est ni remboursée par les mutuelles santé, ni par la Sécurité sociale, ni par les complémentaires santé. L'assurance maladie de son côté a établi des contrats responsables qui limitent les remboursements potentiels des mutuelles santé, en partie sur la franchise médicale.

Toutefois, il est potentiellement possible que la franchise médicale soit prise en charge par une complémentaire santé si elle n'est pas un contrat responsable et que les conditions de mutuelle le proposent.

La franchise médicale fait-elle partie du ticket modérateur ?

La franchise médicale ne fait pas partie du ticket modérateur. Le ticket modérateur ne représente que le reste à payer par l'assuré une fois le remboursement de l'Assurance maladie réalisé. Contrairement à la franchise médicale, le ticket modérateur est très souvent pris en charge par les mutuelles santé.

Qui paie la franchise médicale ?

Tous les assurés majeurs voient la franchise médicale leur être prélevée lors du remboursement de leurs médicaments, des actes paramédicaux et transports sanitaires.

Qui est exonéré de la franchise médicale ?

Sont exonérés de la franchise médicale :

• les enfants ou les jeunes de moins de 18 ans ;
• les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS, ex-CMU-C) ;
• les bénéficiaires de l'Aide médicale de l'État (AME) ;
• les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement ;
• les militaires et victimes de guerre titulaires d'une pension d'invalidité pour les soins liés à leur invalidité ;
• les femmes entre 15 et 25 ans pour la contraception et la contraception d'urgence ;
• Les victimes de terrorisme, pour les frais de santé en rapport avec ce type d'évènement.

FAQ Franchise médicale

• Quelles sont les retenues de la CPAM ?

  Les plafonds de la franchise médicale et de la participation forfaitaire sont de 50 euros par an et par personne chacune. Le plafond total peut donc s'élever à 100 euros. L'assurance Maladie a 5 ans pour effectuer les prélèvements.

• Quels sont les actes paramédicaux ?

  Les actes paramédicaux sont les soins réalisés par les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les pédicures-podologues, les ergothérapeutes, les psychomotriciens, les orthophonistes, les orthoptistes et les diététiciens.

• Quel est le montant du ticket modérateur ?

  Le montant du ticket modérateur dépend de la base de remboursement des médicaments ou des soins effectués. Par exemple, pour une boite de médicament au prix de 10 euros avec une base de remboursement de 65 %, le calcul sera : 10 x 65 % = 6,510 - 6,5 = 3,5Le ticket modérateur sera ainsi de 3,5 euros.

• Comment se faire rembourser le ticket modérateur ?

  Le ticket modérateur est soustrait du montant des remboursements. Si vous avez souscrit à une mutuelle ou une complémentaire santé, il peut être pris en charge en fonction du contrat établi.

• Qu'est-ce que la participation forfaitaire de 24 euros ?

  Le forfait 24 euros remplace le ticket modérateur lors de soins médicaux ou frais d'hospitalisation en établissement de santé quand un acte thérapeutique ou diagnostique :

  • dont le prix est supérieur ou égal à 120 euros ;
  • ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60.

• C'est quoi un médecin OPTAM ?

  Un médecin à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) définit un professionnel de santé s'engageant ne pas dépasser un taux moyen de 100 % de dépassement d'honoraires calculé sur la base des tarifs applicables aux praticiens du secteur 1.