Remboursements de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale rembourse une partie des soins de santé des assurés sociaux. Mais quels sont les soins pris en charge par la sécurité sociale ? Et à quel taux ? Découvrez le mode de calcul du remboursement de la Sécurité sociale ainsi que les différents forfaits et taux de remboursement appliqués aux soins de santé.

Fonctionnement de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale permet à tous les affiliés au régime général de pouvoir être remboursés d'une partie de leurs frais médicaux. Les niveaux de remboursement varient en fonction de la nature des actes médicaux réalisés. Pour calculer le remboursement que vous pouvez obtenir suite à une dépense de santé, deux notions sont indispensables : la base de remboursement de l'Assurance maladie et le taux de remboursement.

La base de remboursement de l'Assurance maladie

La Sécurité sociale établit pour chaque dépense de santé une base de remboursement (BRSS), ou tarif de convention. Cette base permet de pouvoir calculer le montant des remboursements à effectuer à la suite d’acte médicaux. Ces tarifs de convention sont fixés par les syndicats professionnels de santé, la Caisse nationale d’Assurance maladie et l’État pour chaque type de consultation et chaque médicament. La base de remboursement d’un soin diffèrera en fonction : 

• de la spécialisation du professionnel de santé ;
• de son secteur d’activité (conventionné secteur 1, conventionné secteur 2, non conventionné).

Le taux de remboursement

Afin d'assurer la prise en charge des patients bénéficiant de soins médicaux, l’Assurance maladie applique à la base de remboursement un taux. Ce taux permet de déterminer le montant des remboursements par la Sécurité sociale. Par exemple : 

Pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 au tarif de base de 25 euros, l’Assurance maladie prendra en charge 70 % de la base de remboursement (BRSS), moins 1 euro de participation forfaitaire.

Le calcul sera donc le suivant : 25 x 70 %  = 17,50

Vous serez donc pris en charge à hauteur de 17,50 euros.

Quel reste à charge pour l'assuré ?

Après le remboursement de l’Assurance maladie, l’assuré doit s’acquitter du reste à charge. Celui-ci inclut : 

• la participation forfaitaire,
• la franchise médicale,
• le ticket modérateur,
• le forfait patient urgence,
• les potentiels dépassements d’honoraires.

Votre mutuelle ou complémentaire santé peut prendre la plupart de ces éléments à sa charge si votre contrat le stipule.

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Comment se faire rembourser par Ameli ?

Il existe plusieurs astuces pour bénéficier de remboursements complets de la part de l'Assurance maladie.

Le respect du parcours de soins

Pour pouvoir bénéficier d’un remboursement de la Sécurité sociale à hauteur de 70 %, il est important de respecter le parcours de soins coordonnés. Pour ce faire, vous devrez : 

• avoir déclaré un médecin traitant ;
• l’avoir consulté avant de vous rendre chez un médecin spécialisé. 

Si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté par les assurés, ils s’exposent à voir leurs taux de remboursement diminuer. En effet, le taux des dépenses de santé hors parcours de soins s’élève en général aux alentours des 30 % de la base de remboursement. 

Si vous consultez un psychiatre dont le tarif sera égal à la BRSS s’élevant à 41,70 euros hors parcours de soins, votre remboursement sera de : 41,70 x 30 % = 12,51 €

Vous serez donc remboursé à hauteur de 12,51 euros par l’Assurance maladie.

Le choix du professionnel de santé

Dans le but de faire des économies et d’obtenir les meilleurs remboursements possibles par la Sécurité sociale, il est recommandé de consulter en priorité les médecins conventionnés du secteur 1. Ces professionnels de santé ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, contrairement à ceux du secteur 2 conventionnés OPTAM ou non conventionnés. Le montant de la base de remboursement de la Sécurité sociale sera le plus souvent égal au prix de la consultation. Vous serez alors mieux remboursé et le montant de votre reste à payer sera moins élevé.

Combien de temps pour être remboursé ?

Il existe deux méthodes pour vous faire rembourser par l’Assurance maladie : la carte Vitale et la feuille de soins. La carte Vitale est actuellement le moyen de remboursement le plus pratique pour les assurés. Elle permet, une fois passée dans un boitier chez le médecin, la télétransmission des données à la Sécurité sociale. Vous n’aurez aucune démarche à faire. Le délai de remboursement de vos soins sera alors d’une semaine.

Remboursement avec feuille de soins

Si vous avez oublié ou que vous ne possédez plus de carte Vitale, vous pouvez toujours vous faire rembourser vos dépenses de santé grâce aux feuilles de soins. Sur cette feuille de soins seront indiqués :

• la date de la consultation,
• le code de l’acte,
• le tarif de la prestation,
• le montant des honoraires,
• vos informations personnelles,
• les coordonnées du professionnel de santé.

Cette feuille de soins vous sera remise par votre médecin et devra être envoyée à votre caisse d’Assurance maladie. Le délai de remboursement dépendra de la caisse dont vous dépendez et peut prendre plusieurs semaines. Par conséquent, il est recommandé de toujours avoir votre carte Vitale pour bénéficier de vos remboursements au plus vite.

FAQ Remboursement sécurité sociale

• Quel remboursement pour une consultation chez le médecin ?

  Pour une consultation de 25 euros auprès de votre médecin généraliste, vous bénéficierez d'un remboursement de 70 %.

• Comment sont remboursés les médicaments ?

  Comme pour les consultations de professionnels de santé, plusieurs types de remboursements existent pour les médicaments. Leur remboursement se calcule en fonction du service médical rendu par ces derniers :

  Médicaments	Taux de remboursement
  Médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement onéreux	100 %
  Médicaments à service médical rendu majeur ou important	65 %
  Préparations magistrales (PMR)	65 %
  Médicaments à service médical rendu modéré	30 %
  Préparations magistrales à base de spécialités déconditionnées	30 %

• Comment voir les remboursements de la CPAM ?

  Les remboursements effectués par votre caisse primaire d’Assurance maladie sont consultables sur le site de l’Assurance maladie dans la rubrique “Mes paiements”. Vous pourrez y retrouver tous les remboursements obtenus lors des 27 derniers mois.

• Comment faire pour ne pas payer les dépassements d'honoraires ?

  Si vous ne souhaitez pas de dépassements d’honoraires, vous devez demander au professionnel de santé que vous souhaitez consulter s’il est conventionné en secteur 1. Vous pouvez également vous reporter à la liste des praticiens disponibles sur le site de l’Assurance maladie.

• Comment faire pour ne pas avancer les frais médicaux ?

  Les seuls assurés ne devant pas avancer leurs frais médicaux sont les patients bénéficiant du tiers payant. Ont ce droit : 

  • les femmes enceintes ;
  • les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS; ex-CMU-C) ;
  • les victimes d’un accident du travail ;
  • les patients en affections longue durée (ALD) ;
  • les bénéficiaires de l’Aide Médicale d’État (AME) ;
  • les patients hospitalisés dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie ;
  • les personnes bénéficiant d’actes de prévention lors d’un dépistage organisé ;
  • les personnes de plus de 15 ans faisant appel à un professionnel de santé au sujet de la contraception.

• Comment faire si je n’ai pas de compte ameli ?

  Pour créer un compte ameli, il vous faudra vous rendre sur le site de l’Assurance maladie avec votre RIB transmis à votre CPAM puis cliquer sur “Créer un compte”. Après avoir renseigné vos informations personnelles, vous n’aurez qu’à valider la création de votre compte via le lien que vous aurez reçu sur votre boite mail.

• Quelle est la différence entre un médecin secteur 1 et secteur 2 ?

  Les médecins du secteur 1 sont ceux pratiquants les tarifs de base de la Sécurité sociale. Les médecins du secteur 2 sont ceux pouvant fixer librement leurs honoraires.

• Pourquoi mes soins ne sont pas remboursés ?

  Si vous remarquez qu’au bout d’un mois vous n’avez pas reçu vos remboursements par la Sécurité sociale ou que vous ne trouvez pas de traces de votre remboursement, nous vous conseillons de joindre l’Assurance maladie au 36 46. Vous pouvez également la contacter par courrier recommandé avec accusé de réception. Si ces demandes n’aboutissent pas, votre dernier recours sera le conciliateur de l’Assurance maladie. Seul lui pourra vous aider à régler le litige. 

• Quel remboursement si pas de médecin traitant ?

  Si vous consultez un médecin autre que votre médecin traitant, vous ne serez remboursé qu'à hauteur de 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Vous pourrez obtenir un remboursement de 70 % de la BRSS pour :

  • les actes de dépistages organisés dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein ;
  • une interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse ;
  • les soins palliatifs ;
  • les expertises ;
  • les soins à l’étranger ;
  • les actes anatomo-pathologistes (actes de prélèvements de tissus par chirurgie ou ponction).