Comment sont remboursées les consultations chez le pédiatre ?

Le pédiatre est un spécialiste de la santé des enfants, depuis la naissance jusqu'à la fin de l'adolescence. Contrairement à une idée répandue, il ne se limite pas aux soins des nourrissons, mais assure également le suivi des enfants plus âgés et des adolescents, jusqu'à 18 ans dans certains cas. Son rôle est essentiel pour assurer un développement harmonieux, tant sur le plan physiologique que psychologique.

Pourquoi consulter un pédiatre ? 

Le suivi médical assuré par un pédiatre s'étend à plusieurs domaines clés : la vaccination, le suivi de la croissance, et le dépistage précoce de maladies ou troubles potentiels. Ce suivi débute dès les premiers jours de vie et se poursuit à travers des examens réguliers, notamment jusqu'à 6 ans. Les pathologies traitées incluent : 

• les maladies infectieuses ou inflammatoires,
• les troubles métaboliques,
• les intoxications,
• les allergies,
• les insuffisances respiratoires,
• les convultions,
• les déficits moteurs,
• les troubles d'apprentissage.

Pour cela, le pédiatre peut réaliser divers examens, allant de simples prises de tension à des analyses plus complexes comme des IRM ou échographies.

Les visites obligatoires pour l'enfant

Les consultations obligatoires chez le pédiatre pour un enfant sont planifiées à des moments clés de son développement, permettant un suivi médical régulier jusqu'à l'âge de 16 ans. Voici le calendrier de ces examens obligatoires :

• entre la naissance et 2 ans :
  • 8e jour après la naissance : première visite avec délivrance d'un certificat de santé,
  • 2e semaine,
  • chaque mois entre le 1er et le 6e mois,
  • 9e mois : seconde visite avec un certificat de santé,
  • 12e et 13e mois,
  • entre 16 et 18 mois,
  • 24e mois (2 ans) : troisième fois avec le certificat de santé.
• entre 2 et 6 ans :
  • une visite médicale chaque année (3e, 4e, 5e, et 6e année).
• entre 7 et 16 ans :
  • entre 8 et 9 ans,
  • entre 11 et 13 ans,
  • entre 15 et 16 ans.

Ces examens ont pour objectif de surveiller la croissance, le développement moteur et affectif, ainsi que de détecter d'éventuels problèmes de santé pour une prise en charge précoce.

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Quel est le prix d'une consultation pédiatrique ?

Les tarifs des consultations chez le pédiatre varient en fonction de l'âge de l'enfant et du type de consultation. Voici les montants actuels et à venir pour une consultation en secteur 1 :

• enfant de moins de 2 ans : la consultation est actuellement fixée à 38,50 euros, et elle passera à 39 euros en décembre 2024, pour atteindre 40 euros en juillet 2025 ;
• enfant de 2 à 6 ans : le tarif passera de 33,50 euros à 35 euros en décembre 2024 ;
• enfant de plus de 6 ans : le tarif reste stable à 29,50 euros.

Pour les consultations chez un pédiatre adhérant au contrat d'accès aux soins, les honoraires seront les mêmes mais avec des dépassements maîtrisés. Chez un pédiatre du secteur 2, les honoraires sont fixées librement. 

La prise en charge de la Sécurité sociale

Le remboursement des consultations chez le pédiatre dépend principalement de deux facteurs : le secteur de conventionnement du médecin et l'âge de l'enfant.

Pédiatre en secteur 1 (tarifs conventionnés)

Les pédiatres en secteur 1 appliquent des tarifs conformes à la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Voici les montants remboursés pour chaque tranche d'âge :

• 0 à 2 ans : consultation à 38,50 euros, remboursée à 70 %, soit 26,95 euros,
• 2 à 6 ans : consultation à 33,50 euros, remboursée à 70 %, soit 23,45 euros,
• 6 à 16 ans : consultation à 29,50 euros, remboursée à 70 %, soit 20,65 euros.

Pédiatre en secteur 2 (honoraires libres)

Les pédiatres en secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires. Toutefois, la base de remboursement de la Sécurité Sociale est inférieure :

• 0 à 2 ans : base de remboursement de 34,50 euros, soit un remboursement de 24,15 euros,
• 2 à 16 ans : base de remboursement de 23 euros, soit un remboursement de 16,10 euros.

Contrairement à d'autres consultations médicales, les consultations pédiatriques échappent généralement à la participation forfaitaire.

La prise en charge par votre mutuelle santé

Le remboursement des consultations pédiatriques dépend principalement du secteur de conventionnement du pédiatre et de la mutuelle santé choisie. Voici un récapitulatif pour vous aider à mieux comprendre les options de couverture disponibles.

Pour la consultation de pédiatres en secteur 1

Les consultations chez un pédiatre conventionné en secteur 1 sont basées sur le tarif de la Sécurité Sociale. L'Assurance Maladie couvre 70 % de ce tarif, tandis que les 30 % restants peuvent être pris en charge par une mutuelle santé à 100 %. Dans ce cas, il n'y a pas de dépassement d'honoraires et l'intégralité de la consultation est remboursée si vous disposez d'une mutuelle classique.

Pour la consultation de pédiatres en secteur 2

Pour les consultations avec un pédiatre en secteur 2, les médecins peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires, ce qui signifie que la Sécurité Sociale rembourse toujours 70 % du tarif de base, mais sans prendre en compte les dépassements. Il est donc recommandé de souscrire une mutuelle santé avec un taux de remboursement supérieur à 100 %, idéalement 200 % voire 300 %, pour couvrir une plus grande partie des frais.

Par exemple, pour une consultation chez un pédiatre de secteur 2 pour un enfant de 2 à 16 ans, la base de remboursement est de 23 euros, mais les dépassements peuvent rapidement augmenter les coûts. Une mutuelle offrant une garantie à 200 % vous permettrait de vous faire rembourser jusqu'à 46 euros, limitant ainsi votre reste à charge.

FAQ Remboursement pédiatrie

• Puis-je consulter un pédiatre directement sans passer par mon médecin traitant ?

  Oui, les pédiatres ne sont pas soumis au parcours de soins coordonnés. Vous pouvez donc consulter un pédiatre directement sans avoir besoin d'une ordonnance de votre médecin traitant. Cela n'impactera pas votre remboursement par la Sécurité Sociale​.

• Comment est remboursée une consultation complexe chez le pédiatre ?

  Certaines consultations, comme les consultations complexes (maladie de Parkinson, diabète, scoliose grave) à 46 euros et consultations très complexes (maladie neurodégénérative, pathologie congénitale) à 60 euros, sont intégralement remboursées à 100 % par la Sécurité Sociale pour les enfants concernés. Si le pédiatre applique des dépassements d'honoraires, une mutuelle adaptée peut être nécessaire pour couvrir la différence​.

• Quel est le remboursement en cas d'hospitalisation pédiatrique ?

  Si votre enfant est hospitalisé, les frais d'honoraires des pédiatres dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée sont pris en charge à hauteur de 80 % par la Sécurité Sociale. Le ticket modérateur, le forfait journalier, et les éventuels frais supplémentaires comme une chambre individuelle peuvent être pris en charge par votre mutuelle santé selon votre contrat​.

• Quels sont les avantages d'une mutuelle “frais réels” pour les soins pédiatriques ?

  Une mutuelle "frais réels" offre une couverture plus complète en remboursant non seulement le ticket modérateur (les 30 % non pris en charge par la Sécurité Sociale), mais aussi les dépassements d'honoraires et certains frais annexes, comme les coûts d'hospitalisation ou de chirurgie. Cela peut être particulièrement utile pour les consultations en secteur 2 ou pour des soins complexes​.

• Comment sont remboursées les consultations pédiatriques pour les enfants atteints d'une ALD ?

  Si votre enfant est atteint d'une ALD (Affection de Longue Durée), comme l'asthme ou le diabète, les consultations pédiatriques liées à cette pathologie sont remboursées à 100 % par la Sécurité Sociale, y compris en secteur 2. Cela inclut également les soins médicaux associés et certains traitements spécifiques​. Ainsi, même en ALD, les dépassements d'honoraires ne sont pas intégralement pris en charge par la Sécurité Sociale, et il est souvent nécessaire d'avoir une complémentaire santé adaptée pour couvrir ces frais​.